Svårt göra bra utredning av insats

Det är svårt att göra utredningar av insatser, bränder eller andra olyckor. Eller rättare sagt: det är väldigt lätt, eftersom man vet vad svaret ska bli.

Utredningar görs ju efteråt, när utgången redan är given. Då blir det också väldigt lätt att anpassa indata så att de matchar utdata, vilket är väl känt inte minst i vetenskapliga kretsar: att skapa en modell av kända in- och utdata är ett vanligt arbetssätt.
Men om man inte vet slutresultatet, så blir det väldigt svårt att göra en utredning (eller att skapa en modell). Och även om slutresultatet är känt, så är vägen dit fortfarande en gissning. Ibland blir gissningen lite bättre och ibland blir den lite sämre.
Om man då till exempel ska utreda en räddningsinsats, så måste man försöka sätta sig in i hur situationen faktiskt var då till exempel ett beslut fattades och i vilket sammanhang beslutet och dess underlag togs fram.

Det som vid ett sådant tillfälle av alla inblandade kan ha uppfattats som fullständigt logiskt, naturligt eller självklart, kan med eftertankens kranka blekhet komma uppfattas som fullständigt vansinnigt.
Det där händer nog oss alla lite då och då, till vardags såväl som i tjänsten. Hur ofta har jag inte själv tänkt att ” det där var ju förb—t korkat gjort av mig”?

I samband med ett utredningsarbete, kan jag också genomföra allehanda tester, försök och experiment, jag kan tillkalla all världens expertis och alla inblandade kan tillåtas delge sina synpunkter och sina perspektiv på händelseförloppet.
Jag har ju all tid i världen, eftersom händelsen redan inträffat och någon ytterligare utbredning av skadan kan inte ske.

Men i samband med pågående räddningsinsats, sker bedömningar och beslut på plats, utifrån de omständigheter som råder där och då, och vid en exakt tidpunkt, varken tidigare eller senare.
Det går av lätt förklarliga skäl inte att söka i vetenskapliga databaser, utföra tester eller försök, använda avancerad mätutrustning eller tillkalla särskild expertis från när och fjärran. Det är endast i ytterst speciella fall som så eventuellt sker. Ytterst.

Det är inte heller rimligt att på plats utföra undersökningar som riskerar att ställa till större skada än vad olyckans händelseförlopp redan åsamkat. Såväl i samband med räddningsinsatsen som vid utredningen efteråt, är det i praktiken omöjligt att påvisa något som aldrig kommer att inträffa eller som aldrig har inträffat.
Inte ens med facit i hand. Kvalificerade gissningar är förmodligen det närmaste man kan komma. Men det förutsätter kvalificerade utredare som förstår problemets hela spännvidd.

De bedömningar räddningstjänstpersonalen gör i samband med räddningsinsatser är således milt sagt svåra. Som underlag för sådana bedömningar har man bland annat att förlita sig till personalens samlade kompetens (som lite förenklat kan sägas vara en harmoni av kunskaper, färdigheter och erfarenheter) i kombination med förhållandena plats och samtliga sinnen (syn, lukt, känsel, hörsel).

Men bedömningen kan bara ske utifrån det som redan inträffat och utifrån förhållandena just då, inte utifrån något som kanske, med högre eller lägre grad av sannolikhet, kommer att inträffa senare.

Det går alltid att söka efter mer information och fler förutsättningar, men det måste finnas en rimlighet i hur mycket beslutsunderlag man tar fram. För mycket information kan också göra det än svårare att fatta beslut: det blir helt enkelt mer information att sålla bland och den mänskliga hjärnan har en begränsad kapacitet att utföra denna sållning.

När jag tittar på utredningar av räddningsinsatser, kan jag många gånger hålla med om utredningarnas kritik och slutsatser: räddningstjänsten borde kanske ha gjort både det ena och det andra. Men det är ju med facit i hand.

Utredaren gör ofta felet att inte sätta sig in i situationen eller i sammanhanget vid tillfället för beslutet eller då åtgärden vidtogs. Det är lätt att vara efterklok och med facit i hand är det lätt att göra en utredning. Men att göra en bra utredning är svårt.

Stefan Svensson

Kommentera

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.